Redacción CentralSANTO DOMINGO.- En 2001 fue promulgada la Ley 87-01 sobre seguridad social, considerada por muchos como la segunda pieza legislativa más importante del país, después de la Constitución de la República. Trece años más tarde, la panacea prometida no es tal. No solo porque el 42% de la población carece de un seguro de salud; también porque quienes sí “disfrutan” de este derecho, lo hacen de una manera precaria.
Las deficiencias son claras: la cobertura del plan de servicios de salud es pobre y no se corresponde con el perfil epidemiológico de la población, los médicos hacen cobros no regulados que incrementan significativamente el gasto de bolsillo de los afiliados, y gremios completos de profesionales muy especializados ni siquiera prestan servicios a través del sistema de seguridad social.
El problema siempre es de intereses económicos. Identificados los rezagos más lacerantes para el sistema, se puede concluir que, en todos los casos, las soluciones afectan el lucro de actores del sector privado o demandan mayor presupuesto del bolsillo estatal.
El impacto negativo, cuando no es literalmente un asunto de vida o muerte, también es de carácter económico, pero con la diferencia de que pesa exclusivamente sobre la cartera de los asegurados, el eslabón más vulnerable de esta cadena.
La primera expresión de este problema es el gasto particular. A nivel privado y de bolsillo, los costos de la atención médica continúan siendo muy altos pese a que los afiliados, a fuerza de ley, están obligados a cotizar en la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) religiosamente.
El gasto privado en salud supone el 50% del total. Está compuesto principalmente por el gasto de bolsillo, que proviene de los hogares, y representa el 39% del total. Se trata de desembolsos que superan los 45,434 millones de pesos al año, si se juzga por los datos de 2011 citados por el Ministerio de Salud y la Fundación Plenitud, que son los más recientes disponibles.
Si se compara este nivel de gasto de bolsillo con el registrado para 2006, un año antes de la entrada en funcionamiento del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud, se aprecia que el impacto ha sido lento. Para ese entonces, el gasto de los hogares suponía el 46% del gasto nacional, es decir, bajó 7 puntos porcentuales en siete años.
Todavía las ARS privadas operan con el Plan de Servicios de Salud (PDSS), que es bastante limitado. De hecho, se define como “una primera etapa de aplicación del Plan Básico de Salud (PBS)” y está llamado a ser provisional.
Aunque ha sido objeto de algunos cambios, no ha experimentado una modificación sustanciosa. Hace cerca de año y medio la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) presentó una propuesta en este sentido al Consejo Nacional de la Seguridad Social, que es actor más lento del sistema. “Ellos han sometido eso a estudio, tanto a la OPS como a expertos extranjeros, y tienen los informes correspondientes, pero no es decisión nuestra determinar cuándo entran en vigor esos beneficios”, explica el superintendente Fernando Caamaño.
Las propias ARS reconocen que el cuadro de los servicios y medicamentos con cobertura no se ajusta a las principales necesidades de los usuarios: “Ese catálogo debe corresponder al perfil epidemiológico de la nación. Es un trabajo que debe hacer el Ministerio de Salud Pública y someterlo a la Sisalril, que a su vez debe someterlo al Consejo de la Seguridad Social. Estamos de acuerdo con la revisión”, expresaJosé Manuel Vargas, presidente ejecutivo de Adars.
De inmediato agrega que esto acarreará mayores costos para los afiliados: “Tenemos que estar dispuestos a costear esos cambios. Y está contemplado en la ley que la revisión debe ocurrir con un estudio de costeo. Las ARS van a pagar el catálogo que puedan pagar los trabajadores y empleadores”, acentúa.
En este punto se teje un nuevo nudo, dado que los afiliados al régimen contributivo, con salarios promedios de 16 000 pesos en el sector privado y 20, 279 en el público, tampoco están en una buena posición para asumir aumentos en la cuota de la cotización.
Un sistema lisiado
Además de una cobertura insuficiente, incide en el alto gasto de bolsillo el hecho de que aún no se desarrolla el nivel de atención primaria o “puerta de entrada” al sistema de servicios de salud, que debe ofrecer atención gratuita (no incluye copagos) a los usuarios.
Una vez se desarrolle la atención primaria, los especialistas solo podrán recibir a pacientes referidos por los médicos generales y familiares de este primer nivel, lo que disminuiría sus ingresos por consultas. Las clínicas tendrán un problema similar, dado que en la actualidad una parte importante de sus ingresos provienen de servicios que serían ofrecidos de manera gratuita en esa nueva red.
Para tener una idea de cómo la implementación de la atención primaria reduciría el costo en salud los especialistas miran hacia los países que lo han desarrollado: su experiencia indica que más del 80% de los problemas de salud se resuelven en este nivel.
Además de dar respuesta a problemas de salud no especializados, la atención primaria tiene una función preventiva llamada a reducir la incidencia de los problemas de salud de la población. De ese modo, se reduce el gasto que los hogares hacen en salud, pero también el que hace el Estado y el que hacen las aseguradoras.
Cabe preguntarse por qué no se ha desarrollado un nivel con tantas virtudes. La resistencia de los sectores que serían afectados es una parada ineludible, pero también por carencias del Ministerio de Salud Pública, que tiene la misión de construir y equipar las unidades.
Hasta el momento ese organismo ha construido cerca de 1,700, según datos ofrecidos recientemente por el ministro de Salud Pública, Freddy Hidalgo. Son pocas y están mal equipadas, explica Manuel Robles, encargado de seguimiento a las políticas sociales del Centro Bonó.
Y es que la ley dispone que se construya una por cada 500 familias, para una cantidad ideal que superará las 5,300. Es decir, que el avance es de apenas el 32%. En construcción de infraestructura, el equipamiento es otra historia.
Nicómedes Castro, presidente de Insalud, agrega la complicación de que en la actualidad el copago de consulta está a la discrecionalidad del médico. “En realidad, te cobran hasta dos mil pesos por una consulta. En teoría, debería tener un techo”, critica.
A esto se suman los costos indirectos que no son considerados de bolsillo porque se hacen a través del fisco, como los generados por hospitales sin habilitar, que son más del 70%, según datos que maneja el presidente del CMD.
No estar habilitado implica que cuando uno de estos hospitales recibe a un paciente asegurado en el régimen contributivo, no pueda facturarle los servicios ofrecidos a la aseguradora, como lo hacen las clínicas.
“Casi la totalidad de los hospitales carecen de habilitación formal y muchos cuentan con mejores condiciones que muchas clínicas. Uno se pregunta cómo es posible, 13 años después de promulgarse la ley. Hay un problema de gestión de la autoridad central”, dice el presidente de Insalud.
Por razones financieras, y quizás también por falta de voluntad política, el Ministerio sobresale como uno de los actores de la seguridad social que tiene más tareas pendientes. Entre las mayores está la descentralización o separación de funciones, que es necesaria para lograr mejores niveles de eficiencia. Pero el costo político de cumplir con esta disposición de la ley 87-01 es alto: “Hay un poder político que se pierde. El ministro lo pierde. Ya no va a poder nombrar al director, ni los médicos, ni nada en los hospitales”, apunta Nicomedes Castro.
Se debe a que, con esta reforma, la gestión presupuestaria de los hospitales dejaría de ser responsabilidad del Ministerio y pasaría a las direcciones regionales de salud, que funcionarán de manera descentralizada.
